COMUNE DI PAGAZZANO - PROVINCIA DI BERGAMO
MODULO PER LA RICHIESTA DI CONCESSIONE IN USO DEL CASTELLO VISCONTEO
Il/La Sottoscritto/a________________________________ nato/a a ____________________________
il ______________Codice Fiscale_____________________________________
Residente a____________________________Via______________________________ N. _________ CAP____________Tel.___________________Fax___________________E-mail_________________
(Da compilarsi esclusivamente da parte di associazioni o società)
In qualità di legale rappresentante dell’ Associazione/Società ___________________________________________________________________________________
P.Iva/Codice Fiscale_______________________ Con sede a__________________________________
Via_________________________________________________ N. _________ CAP ______________
Tel._______________________Fax____________________E-mail____________________________
Nominativo del referente _________________________________________________
Tel. Cell. ______________________
CHIEDE
L’utilizzo della/e Sala/e____________________________________________________
del Castello Visconteo, il/i giorno/i______________________________________________________
ora __________________________
per i seguenti fini:
Visita Castello, (Numero Adulti_______Numero minorenni_______ Numero scolari _______ )
Attività istituzionale,sociale,culturale,scientifico,storico,politico,economico,artistico e sportivo.
Servizio fotografico Matrimonio.
Servizio fotografico ricorrenze varie.
Servizio fotografico commerciale.
Riunione.
Matrimonio.
CHIEDE di avere a disposizione la/e sala/e anche LA MEZZA GIORNATA PRECEDENTE
CHIEDE di avere a disposizione la/e sala/e anche LA MEZZA GIORNATA SUCCESSIVA
CHIEDE di utilizzare apparecchiature proprie (descritte nell’elenco allegato)
• Dichiaro di aver letto l’allegato “Regolamento e tariffe per la concessione in uso del Castello Visconteo” e di sottoscriverlo in segno di completa accettazione.
Data Firma
Il/la sottoscritto/a acquisite le informazioni di cui alla legge n. 196/2003, ai sensi della stessa, conferisce il consenso al trattamento dei proprio dati personali.
Data Firma
COORDINATE BANCARIE (per la restituzione del deposito cauzionale)
C/C N._____________________ABI_____________CAB_____________ CIN___________
INTESTATO A______________________________________________________________
Pagina aggiornata il 06/07/2007 da Giusi Inico
